АНКЕТА КЛИЕНТА

Для тарифа «Личный проект»

Анкета клиента для участия в онлайн-курсе «Свой чертёж»

Тариф «Личный проект»

Заполнение данной анкеты является обязательным условием для получения консультаций и разбора ТЗ.

1. Контактные данные

Фамилия, имя: _________________________________________________________

Адрес электронной почты: ______________________________________________

Номер телефона: ______________________________________________________

2. Страна фактического нахождения

Страна, в которой я физически нахожусь на момент прохождения курса и консультаций: ________________________________________________

(От этого ответа зависит выбор платформы для видеосвязи: Яндекс Телемост — для нахождения в РФ, Zoom — для нахождения за пределами РФ)

Подтверждаю, что на момент проведения консультаций я физически нахожусь в стране, указанной мной выше. Я обязуюсь уведомить Исполнителя об изменении моего местонахождения не позднее чем за 24 часа до начала консультации.

☐ Да, подтверждаю.

3. Данные для консультаций

Дата рождения (для проверки возраста): _________________________________

Семейное положение (замужем/не замужем/разведена): ___________________

Наличие детей (возраст, пол): __________________________________________

Профессия / род занятий: ______________________________________________

4. Запрос на консультацию

Что привело вас на курс? Какая ситуация в отношениях у вас сейчас?

Какого результата вы хотите достичь по итогу консультаций?

5. Опыт и противопоказания

Есть ли у вас опыт трансовых состояний, медитаций, регрессионной терапии? (опишите кратко): _____________________________________________

Наличие противопоказаний (отметьте):

☐ Диагностированные психические расстройства
☐ Эпилепсия
☐ Глаукома
☐ Заболевания сердца (по согласованию)
☐ Онкологические заболевания в активной фазе
☐ Панические атаки в активной фазе
☐ Приём психотропных препаратов
☐ Беременность
☐ Иные состояния (опишите): ____________________________________________

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с перечнем противопоказаний, указанным в Оферте, и не имею противопоказаний к получению консультационных услуг (либо сообщил(а) о них выше).

☐ Да, подтверждаю.

6. Согласие на запись

Я согласен(на) на запись моих консультаций (аудио и видео) для последующего предоставления мне записи и использования Исполнителем в обезличенном виде для внутренних целей (методика, качество).

☐ Да, согласен(на)
☐ Нет, не согласен(на)

7. Дополнительная информация

Что ещё, по вашему мнению, важно знать Исполнителю для эффективной работы?

Дата заполнения: «____» ____________ 2026 г.

Подпись: __________________ / ______________________________ /